
Odenwald PflegeBox
Einwilligungserklärung
Einwilligung in die Datenverarbeitung für die Pflegekassenabrechnung
Für die Abwicklung Ihrer Bestellung und die Abrechnung mit Ihrer Pflegekasse verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, darunter auch sensible Gesundheitsdaten (Pflegegrad, Versichertennummer, ggf. Diagnosehinweise).
Persönliche Stammdaten
Name, Adresse, Geburtsdatum
Versicherungsdaten
Krankenkasse, Versichertennummer
Gesundheitsdaten
Pflegegrad, Pflegestufe
Bestelldaten
Produkte, Mengen, Lieferanschrift
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Odenwald Pflegebox
Obere Marktstraße 1
64711 Erbach
E-Mail: info@odenwald-pflegebox.de
Telefon: 06062 9179446
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zur Verarbeitung personenbezogener Daten gemäß DSGVO
Ich,
, geboren am ,
wohnhaft:
Versichert bei: , Versichertennr.:
willige hiermit ausdrücklich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einschließlich meiner Gesundheitsdaten (Pflegegrad, Versichertennummer) durch Odenwald Pflegebox zur Abwicklung meiner Bestellung und zur Abrechnung mit meiner Pflegekasse gemäß § 40 SGB XI ein.
Rechtsgrundlage: Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO, Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO
Hinweis zum Widerrufsrecht:
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft
widerrufen kann bei:
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Sie können diese Einwilligung jederzeit formlos und ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Datenverarbeitung.
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